La escena se repite en toda España: un paciente con dolores que no le dejan trabajar ni dormir, una intervención quirúrgica prescrita, y una lista de espera que se alarga durante meses sin fecha a la vista. O una prueba diagnóstica que nunca llega mientras la enfermedad avanza. Llega un punto en el que el paciente, agotado, acude a la sanidad privada y paga de su bolsillo la operación o las pruebas que la sanidad pública no le proporcionaba a tiempo.
La pregunta que se plantea ante estas circunstancias es: ¿puede recuperarse ese dinero?
Como casi siempre sucede en derecho, la respuesta es: depende. En determinados casos, la ley y los tribunales reconocen el derecho al reintegro de los gastos médicos cuando concurren ciertos requisitos, y, cuando no concurren, existe una segunda vía: la reclamación de responsabilidad patrimonial a la Administración. En este artículo explicamos ambas opciones y sus requisitos.
El punto de partida es claro: quien decide libremente acudir a la medicina privada corre con sus gastos. Así lo establecen el artículo 17 de la Ley General de Sanidad y el artículo 9 de la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud: las prestaciones sanitarias públicas se facilitan únicamente en centros propios o concertados del sistema.
Ahora bien, la normativa vigente contempla una excepción de enorme trascendencia práctica, desarrollada en el artículo 4.3 del Real Decreto 1030/2006: en las situaciones de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, atendidas fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos cuando se compruebe que no pudieron utilizarse oportunamente los servicios públicos y que no hubo un uso abusivo de la excepción. Esto es lo que se conoce como el reintegro de gastos médicos. De esta manera, el citado artículo dispone:
“En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción”.
La jurisprudencia del Tribunal Supremo ha fijado con precisión los cuatro requisitos que deben concurrir (SSTS de 20 de octubre de 2003, STS de 4 de julio de 2007 y STS de 31 de enero de 2012) para que proceda el reintegro por parte de la Administración de los gastos incurridos en clínicas privadas. Dos de los requisitos son positivos y dos negativos; esto es, hay dos requisitos que deben concurrir y dos requisitos que no deben concurrir:
a. La asistencia debía ser urgente e inmediata
La atención sanitaria no debe admitir demora: de esta manera, esperar supondría agravar el riesgo del paciente cuya intervención es necesaria. Este requisito se valora en el momento en que el paciente tomó la decisión de acudir a una clínica privada, no a la vista del resultado posterior a la intervención. Lo relevante es si, con la información anterior a la intervención, era razonable pensar que el retraso podía causar un daño grave.
b. Que la urgencia fuera de carácter «vital»
Aquí está la clave de la mayoría de los pleitos, dado que la viabilidad de que prospere una solicitud de reintegro varía en gran medida en relación con el carácter vital de la intervención. Según la jurisprudencia, no es necesario que la vida corra peligro inminente, sin perjuicio de que este sea el elemento más sencillo para determinar el carácter vital de haber llevado a cabo una intervención a tiempo. De esta manera, Tribunal Supremo ha declarado que urgencia vital es también la que amenaza con la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona, la que pone en peligro la curación definitiva del enfermo, o la que compromete gravemente su calidad de vida, prolongando en el tiempo dolores y sufrimientos intolerables (SSTS de 20 de octubre de 2003 y STS de 31 de enero de 2012).
A este respecto, los tribunales han llegado a apreciar el carácter vital de la intervención en supuestos de deterioro grave de la calidad y/o esperanza de vida de un paciente o en supuestos en los que no ofrecer tratamiento a tiempo pueda poner en peligro la curación definitiva (STSJ de Castilla y León 1760/2007, de 28 de diciembre), en un ingreso psiquiátrico urgente que la sanidad pública no llegó a estabilizar (STSJ de Cantabria 677/2024, de 13 de septiembre) o en tratamientos imprescindibles para conservar las funciones motoras y la calidad de vida del paciente (STSJ de la Comunidad Valenciana 661/2024, de 28 de febrero).
c. Que no pudiera utilizarse oportunamente la sanidad pública
No es necesario que la sanidad pública careciera en absoluto de medios: basta con que no los pusiera a disposición del paciente a su debido tiempo. Y aquí es donde entran las listas de espera.
El Tribunal Supremo, en la STS de 4 de julio de 2007, en la que se produjo un desprendimiento de retina que exigía operar en horas y para el que se ofrecía una espera de más de cuatro meses, equiparó la saturación de los servicios públicos (las listas de espera) a la imposibilidad de utilizarlos, cuando impiden prestar la asistencia “en un plazo justificable desde el punto de vista médico”, atendiendo al estado de salud del paciente y a la evolución probable de su enfermedad.
En este sentido, es muy importante matizar: la lista de espera, por sí sola, no da derecho al reintegro. Debe concurrir, además, la urgencia vital en el sentido que hemos explicado en el punto anterior. Una espera larga para una dolencia estable y sin riesgo no generaría, en principio, derecho al reembolso por esta vía (aunque sí puede abrir otras, como veremos).
d. Que no exista un uso abusivo o desviado de la excepción
El paciente debe haber actuado de buena fe al haber elegido acudir a la sanidad privada. Es decir, debe haber intentado ser atendido por la sanidad pública y, de ser posible, haberla puesto sobre aviso de su situación y no haberla abandonado voluntariamente por simple preferencia por la medicina privada.
En relación con este requisito, los tribunales valoran muy positivamente que el paciente comunicara al servicio público la propuesta de intervención privada antes de operarse y que la decisión viniera precedida de reclamaciones, consultas y peticiones desatendidas. Por ejemplo, en la STSJ de Castilla y León de 27 de mayo de 2024, en la que se condenó a la Administración al reintegro de más de 50.000 euros a una paciente, se estableció expresamente que la demandante “intentó en todo momento que fuese la sanidad pública la que le atendiese y, al no lograrlo, acudió a la sanidad privada”).
Por el contrario, en algunas ocasiones se ha denegado el reintegro a quien, aconsejado de acudir a un centro privado y fuera del marco del riesgo vital, se apartó de la sanidad pública sin solicitar antes que fuera el propio sistema quien le derivara (STSJ de la Región de Murcia 816/2018, de 26 de septiembre; STSJ de Asturias 680/2023, de 9 de mayo).
En relación con el plazo máximo para el tiempo en lista de espera, el Real Decreto 1039/2011, de 15 de julio, fija tiempos máximos de acceso a determinadas intervenciones en todo el Sistema Nacional de Salud: 180 días naturales para las prótesis de cadera y de rodilla, la cirugía cardíaca valvular y coronaria y la cirugía de cataratas.
Las Comunidades Autónomas, competentes en materia sanitaria, han desarrollado además sus propias normativas de garantía de plazos para intervenciones, primeras consultas de especialista y pruebas diagnósticas, con tiempos que varían de un territorio a otro y que en la práctica se incumplen con frecuencia.
La superación de estos plazos no genera automáticamente el derecho al reintegro en caso de que se acuda a la sanidad privada, pero constituye un indicio de primer orden de que la sanidad pública no atendió al paciente en la forma debida. Pensemos en un ejemplo:
Un paciente pendiente de recambio de prótesis de rodilla porque el implante le ha provocado una reacción de rechazo, con dolores crecientes y dificultad para caminar, cuya espera supera con creces los 180 días. Si un informe pericial acredita que el cuadro exigía intervenir en un plazo breve para evitar daños mayores o secuelas a futuro, concurrirían todos los elementos del reintegro: urgencia, carácter vital (funcionalidad de un miembro, dolor sostenido, riesgo de agravación), imposibilidad de atención oportuna acreditada por el propio incumplimiento del plazo legal, y buena fe si el paciente optó por la sanidad privada en una situación de desesperación acreditable.
De aquí un consejo práctico esencial: antes de acudir a la sanidad privada, es de vital importancia documentar todos los elementos que puedan acreditar una urgencia vital. A este respecto, es recomendable presentar una reclamación ante el servicio de atención al paciente, solicitar por escrito la aplicación de la garantía de plazos de lista de espera, guardar los justificantes de citas y demoras y, si es posible, comunicar al servicio público que va a operarse en la privada ante la falta de respuesta por parte de la sanidad pública.
El plazo de prescripción es el general de las prestaciones de Seguridad Social: cinco años (artículo 53.1 de la Ley General de la Seguridad Social), computados desde que se produjo el gasto; cuando no consta acreditada la fecha de las facturas, los tribunales lo han computado desde el alta médica (STS de 11 de diciembre de 2012). Es un plazo generoso, pero no conviene apurarlo.
El papel del perito médico suele ser decisivo. Es él quien, a la vista de la historia clínica, acredita que el cuadro exigía una atención que la sanidad pública no prestó a tiempo y que el retraso generaba un riesgo real para la salud del paciente.
No todos los casos encajan en el concepto de urgencia vital. Ahora bien, si la demora en operar, en diagnosticar o en realizar una prueba ha causado un daño al paciente (un agravamiento, unas secuelas, la pérdida de una oportunidad de curación, e incluso los costes de tener que acudir a la sanidad privada) sigue existiendo una vía de reclamación: la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria por funcionamiento anormal del servicio público (artículos 32 y siguientes de la Ley 40/2015).
Por esta vía, que se tramita ante la Administración y, en su caso, ante la jurisdicción contencioso-administrativa, puede reclamarse tanto la indemnización por los daños sufridos como el reintegro de los gastos médicos abonados en la sanidad privada. Un ejemplo ilustrativo lo constituye la STSJ de Castilla y León 2831/2015, de 18 de diciembre. En ella, se condenó a la Administración a devolver a una paciente los gastos de la clínica privada a la que acudió después de que se le denegara sin motivación suficiente una segunda opinión médica. Así, la sentencia dispone:
«(…) ha de apreciarse una negativa de medios que la paciente no venía obligada a soportar y que conlleva el reintegro de los gastos en que incurrió a fin de procurarse dicha segunda opinión así como de los satisfechos por los demás gastos médicos y de estancia correspondientes a la intervención quirúrgica propiamente dicha (en total 15.526,90 €)».
En relación con esta vía de reclamación, deben realizarse dos advertencias:
(i)El plazo para reclamar es de solo un año desde la curación o desde la determinación del alcance de las secuelas, mucho más breve que el de la vía social.
(ii)No basta el retraso: hay que acreditar y argumentar un funcionamiento deficiente por parte de la Administración.
Las listas de espera no son una realidad que el paciente deba soportar a cualquier precio. Quien se ha visto obligado a costearse una operación o unas pruebas en la sanidad privada porque el sistema público no llegaba a tiempo puede, en determinados casos, recuperar lo pagado.
La clave está en la estrategia: elegir bien la vía (social o contencioso-administrativa), construir la prueba desde el primer día y contar con un buen asesoramiento son los elementos clave para que estas reclamaciones puedan prosperar.
En LGM Abogados estudiamos tu caso de forma personalizada: analizamos el historial clínico, los plazos incumplidos y la viabilidad de la reclamación antes de dar ningún paso. Si te has visto en esta situación, consúltanos sin compromiso.
